災害時被災報告

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事業所や施設、オフィス等が、地震、気象災害、火災など災害により被災した場合は、このフォームで被災状況をご報告ください。
なお、個別の人的被害については安否確認エマージェンシーコールでの回答をお願いします。

報告者*

所属会社*

報告地域（都道府県）*
番地や屋号は必要ありません。
報告地域（市区町村）*
番地や屋号は必要ありません。
建物・施設名称*
施設名称を報告してください。
災害種別*
何による被災・被害ですか？
人的被害・被災状況*
全員無事自宅待機者あり出社困難者あり死亡者あり負傷者あり救急搬送あり行方不明者あり救出・捜索中 EMCや連絡網で確認中その他（補足に入力）
人的被害・被災状況（補足）

物的被害・被災状況
目立った被害なし立入禁止建物倒壊・損失・消失建物一部崩壊・損失・半焼小火屋根損壊床損壊窓ガラス損失・割れ外壁損壊・ヒビ床上浸水床下浸水備品類（PC・書類・キャビネットなど）の破損・損失盗難その他（補足に入力）
物的被害・被災状況（補足）

インフラ状況
断水停電ガス停止固定電話不通通信回線ダウンその他（補足に入力）
インフラ状況（補足）

復旧の目途
顧客への影響を最小限に抑えたうえ業務を再開できる目途
備考欄
被害状況について補足があれば入力してください
情報確認日*

画像や資料
被災状況画像や関連するデータなどあれば併せてご報告ください。　 10MBまでのファイルが登録可能です。