新型コロナウイルス感染事案報告

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新型コロナウイルス感染事案報告

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社員等より新型コロナウイルスの接触・感染の連絡があった場合は、
本フォームにてリスク管理部会事務局にご報告いただくようお願いいたします。

当該会社*

事案概要や経緯*
時系列かつ必要事項の記述をお願いします。【記述例】○月〇日：職員の最終出社日、午後発熱／○月○日：午前中に医療機関でPCR検査受検／○月〇日：PCR検査の結果、陽性判明。保健所の指示で自宅療養中
該当者氏名*
姓と名の間は1マス空けてください
社員番号*

部署・施設名や階数*
学研ビル階
最終出社日
最後に学研ビルに出社した日
直近の体調（症状）*
報告日当日または直近の健康状態
体温
報告日当日または発熱時の体温 ℃
ワクチン接種状況

医療機関による診断

発症日または体調に異常を感じた日

市販検査キット受検の有無と判定

発症日（無症状の場合は検査日）から2日前までの行動履歴
感染する可能性が高い期間における行動履歴を時系列で記述してください。(入力例）○月○日：2401会議室で6名、2時間会議。Aさんと同じテーブルで昼食。利用フロアは、24F、○F、13F、１F／○月〇日：終日ZOOM会議。4名で社外にてランチ。利用フロアは、○F、１F
PCR検査受検日、判定予定日

陽性判定日

添付ファイル
感染者リスト等あれば添付願います。 10MBまでのファイルが登録可能です。
備考
本事案に関わる補足あればご入力ください。
報告者名（苗字のみで○）

報告者メールアドレス*
後ほど事務局よりご連絡いたします。

当該会社*

事案概要や経緯*

該当者氏名*

社員番号*

部署・施設名や階数*
学研ビル階
最終出社日

直近の体調（症状）*

体温
℃
ワクチン接種状況

医療機関による診断

発症日または体調に異常を感じた日

市販検査キット受検の有無と判定

発症日（無症状の場合は検査日）から2日前までの行動履歴

PCR検査受検日、判定予定日

陽性判定日

添付ファイル
10MBまでのファイルが登録可能です。
備考

報告者名（苗字のみで○）

報告者メールアドレス*

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